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Le cefalee primarie
Le cefalee primarie sono malattie neurologiche nelle quali il mal di testa rappresenta il disturbo principale e non è attribuibile a un’altra patologia.
Secondo la Classificazione internazionale delle cefalee ICHD-3, si suddividono in quattro grandi gruppi:
- emicrania;
- cefalea di tipo tensivo;
- cefalee autonomico-trigeminali;
- altre cefalee primarie.
La diagnosi si basa sulle caratteristiche degli attacchi, sulla frequenza, sulla durata, sui sintomi associati e, quando indicato, sull’esclusione di eventuali cause secondarie.
Nei capitoli di questa sezione sono descritte le principali forme di cefalea primaria, i criteri che permettono di distinguerle e i segnali che richiedono una valutazione medica.
L'emicrania
L' emicrania è una malattia neurologica caratterizzata da attacchi ricorrenti.
Il dolore può essere intenso e compromettere le attività familiari, scolastiche, lavorative e sociali.
Non si tratta semplicemente di un comune mal di testa: durante l’attacco possono comparire nausea, vomito, fastidio per la luce, per i rumori e per gli odori, stanchezza e difficoltà di concentrazione.
LE PRINCIPALI FORME
Le due forme principali sono:
1. Emicrania senza aura
2. Emicrania con aura
La classificazione internazionale comprende inoltre l’emicrania cronica, alcune complicanze dell’emicrania, le forme di probabile emicrania e alcune sindromi episodiche che possono essere associate all’emicrania.
LE FASI DELL’ATTACCO
Un attacco può svilupparsi attraverso diverse fasi.
Non tutte le persone le presentano tutte e lo stesso paziente può avere attacchi differenti.
Prodromi
Possono iniziare alcune ore o uno o due giorni prima del dolore. Comprendono stanchezza, irritabilità, difficoltà di concentrazione, sbadigli, rigidità cervicale e variazioni dell’appetito.
Aura
È presente soltanto in una parte delle persone con emicrania.
Può comprendere disturbi visivi, sensitivi o del linguaggio.
Generalmente si sviluppa gradualmente e ciascun sintomo dura da 5 a 60 minuti.
Fase dolorosa
Negli adulti dura generalmente da 4 a 72 ore se l’attacco non viene trattato o se il trattamento non è efficace. Nei bambini e ragazzi in genere dura un paio d'ore.
Il dolore è spesso pulsante, di intensità moderata o severa e può peggiorare con le normali attività fisiche.
Postdromi
Dopo la risoluzione del dolore possono persistere stanchezza, debolezza, difficoltà di concentrazione oppure una sensazione di sollievo.
LA DIAGNOSI
La diagnosi è clinica e si basa sulle caratteristiche degli attacchi, sulla loro durata e frequenza, sui sintomi associati e sull’esame neurologico.
Non tutte le persone con emicrania devono sottoporsi a esami strumentali.
Il medico valuterà la necessità di ulteriori accertamenti sulla base della storia clinica, dell’esame neurologico e dell’eventuale presenza di segnali d’allarme.
Il diario della cefalea è molto utile per registrare i giorni con dolore, i sintomi associati, i farmaci utilizzati e la loro efficacia.
Le informazioni contenute in questa pagina hanno finalità divulgative e non sostituiscono una valutazione medica.
QUANTO È DIFFUSA
L’emicrania è una delle malattie neurologiche più diffuse e disabilitanti.
A livello mondiale interessa almeno un adulto ogni sette, per un totale di oltre un miliardo di persone.
Può presentarsi in entrambi i sessi, ma nelle donne è fino a tre volte più frequente rispetto agli uomini.
L’emicrania può comparire anche durante l’infanzia e l’adolescenza, ma interessa soprattutto le persone in età adulta, con un impatto particolarmente elevato tra i 35 e i 45 anni.
La forma cronica interessa approssimativamente il 2% della popolazione mondiale ed è associata a una maggiore compromissione della qualità della vita.
Secondo le stime sanitarie globali dell’Organizzazione Mondiale della Sanità relative al 2021, l’emicrania si collocava al terzo posto per anni di vita corretti per disabilità tra le condizioni neurologiche.
Il peso della malattia non dipende soltanto dal dolore.
Gli attacchi ricorrenti possono interferire con la vita familiare, scolastica, lavorativa e sociale e comportare importanti costi personali, sanitari ed economici.
Emicrania senz'aura
L’emicrania senza aura è la forma più frequente di emicrania.
Si manifesta con attacchi ricorrenti di cefalea non preceduti dai sintomi neurologici reversibili caratteristici dell’aura.
COME SI PRESENTA
Il dolore dura generalmente da 4 a 72 ore quando non viene trattato o quando il trattamento non risulta efficace.
La cefalea presenta almeno due delle seguenti caratteristiche:
• localizzazione su un solo lato della testa;
• carattere pulsante;
• intensità moderata o severa;
• peggioramento durante le normali attività fisiche, come camminare o salire le scale, oppure tendenza a evitare tali attività.
Durante l’attacco è presente almeno una delle seguenti condizioni:
• nausea e/o vomito;
• fastidio per la luce e per i rumori.
Il dolore non è necessariamente sempre unilaterale.
In alcune persone può interessare entrambi i lati della testa oppure cambiare lato da un attacco all’altro.
ALTRI SINTOMI POSSIBILI
Oltre al dolore possono comparire stanchezza, difficoltà di concentrazione, irritabilità, pallore, sudorazione, tensione cervicale e maggiore sensibilità agli odori.
La persona tende spesso a interrompere le proprie attività e a cercare un ambiente tranquillo, buio e silenzioso.
I CRITERI DIAGNOSTICI
Secondo la Classificazione Internazionale delle Cefalee, per la diagnosi di emicrania senza aura devono essersi verificati almeno cinque attacchi con le caratteristiche descritte.
Gli episodi che presentano alcune, ma non tutte, le caratteristiche necessarie possono essere classificati dal medico come probabile emicrania senza aura.
LA DIAGNOSI
La diagnosi è prevalentemente clinica e si basa sulla descrizione degli attacchi, sulla storia della persona e sulla visita medica.
Un diario della cefalea può aiutare a registrare frequenza, durata, intensità, sintomi associati, possibili fattori scatenanti e farmaci assunti. Esami strumentali come la tomografia computerizzata o la risonanza magnetica non sono necessari in tutti i casi.
Possono essere indicati dal medico quando la storia clinica, la visita o particolari segnali d’allarme richiedono di escludere altre cause.
Le informazioni riportate in questa pagina hanno finalità divulgative e non sostituiscono la valutazione del medico.
La definizione richiede che vi sia un numero minimo di attacchi rispondenti ai criteri diagnostici per poter sostenere la diagnosi stessa.
Per quanto riguarda la durata, essa deve essere valutata in assenza di terapia ovvero nel caso di insuccesso della terapia.
Le caratteristiche cliniche devono essere peculiari, con almeno due delle caratteristiche previste.
A volte il paziente giunge con il convincimento errato che la parola "emicrania" implichi obbligatoriamente che il dolore sia unilaterale, ma così non è, infatti esso può essere anche bilaterale, l'importante che esistano almeno due degli altri criteri previsti dalla classificazione.
Devono coesistere dei sintomi di accompagnamento, quali nausea e/o vomito, oppure fastidio per luce (fotofobia) e rumori (fonofobia).
La coesistenza di nausea, disabilità e fotofobia sostiene la dignosi corretta di emicrania in oltre il 90% dei casi (Lipton, Neurology 2003)
Emicrania con aura
L’emicrania con aura è caratterizzata dalla comparsa di sintomi neurologici completamente reversibili, che si sviluppano generalmente in modo graduale.
L’aura precede spesso la cefalea, ma può manifestarsi anche durante il dolore o, più raramente, senza essere seguita da mal di testa.
I sintomi dell’aura durano generalmente da 5 a 60 minuti.
Quando sono presenti più sintomi, possono comparire uno dopo l’altro e la durata complessiva dell’aura può quindi essere superiore a un’ora.
I DISTURBI VISIVI
I sintomi visivi sono la manifestazione più frequente dell’aura.
La persona può vedere luci scintillanti, linee a zig-zag, figure geometriche, punti luminosi oppure un’area nella quale la visione è ridotta o assente.
Il disturbo interessa generalmente una parte del campo visivo di entrambi gli occhi, anche se può essere percepito come localizzato a un solo occhio.
I DISTURBI SENSITIVI
L’aura sensitiva può manifestarsi con formicolii che iniziano gradualmente in una mano e si estendono al braccio e al volto. Al formicolio può seguire una temporanea riduzione della sensibilità.
Anche in questo caso i sintomi sono completamente reversibili.
I DISTURBI DEL LINGUAGGIO
Durante l’aura possono comparire difficoltà nel trovare o pronunciare le parole, nel formulare una frase oppure nel comprendere il linguaggio.
Questi disturbi possono essere molto preoccupanti, ma nell’aura emicranica tipica regrediscono completamente.
ALTRE FORME DI AURA
Più raramente possono comparire:
• debolezza muscolare temporanea, caratteristica dell’emicrania emiplegica;
• vertigini, difficoltà nell’articolazione della parola, visione doppia, instabilità o altri sintomi riconducibili all’aura con interessamento del tronco encefalico;
• disturbi visivi transitori riferibili a un solo occhio, caratteristici dell’emicrania retinica.
Queste forme richiedono una valutazione medica specialistica e una diagnosi differenziale accurata.
COME SI SVILUPPA L’AURA
Nell’aura emicranica tipica i sintomi tendono a comparire gradualmente nell’arco di almeno cinque minuti.
Possono inoltre spostarsi o estendersi progressivamente.
Per esempio, un disturbo visivo può allargarsi lentamente nel campo visivo oppure un formicolio può risalire dalla mano verso il braccio e il volto.
La progressione graduale e la completa reversibilità aiutano il medico a distinguere l’aura da altre condizioni neurologiche, ma non sono sufficienti da sole per formulare una diagnosi.
IL RAPPORTO CON LA CEFALEA
La cefalea può iniziare durante l’aura oppure entro 60 minuti dalla sua conclusione.
Il dolore presenta spesso le caratteristiche dell’emicrania senza aura: può essere pulsante, di intensità moderata o severa, associato a nausea e a fastidio per luce e rumori e può peggiorare con l’attività fisica.
Il dolore che segue l'aura può anche non avere caratteristiche specifiche e durare meno di 4 ore.
A volte l'aura non si associa a cefalea.
Alcune persone possono avere, in momenti diversi, sia attacchi di emicrania con aura sia attacchi senza aura.
QUANDO È NECESSARIA UNA VALUTAZIONE URGENTE
È opportuno richiedere una valutazione medica urgente quando:
• i sintomi neurologici compaiono per la prima volta;
• l’esordio è improvviso e raggiunge subito la massima intensità;
• i sintomi sono molto diversi dalle aure abituali;
• il disturbo non regredisce completamente;
• compare una debolezza muscolare;
• si verifica una perdita della vista da un solo occhio;
• i sintomi sono associati a perdita di coscienza, febbre, trauma o a una cefalea improvvisa e particolarmente intensa.
Sintomi simili a quelli dell’aura possono infatti essere provocati anche da altre condizioni, come un attacco ischemico transitorio o un ictus, che devono essere tempestivamente esclusi.
LA DIAGNOSI
La diagnosi di emicrania con aura è clinica e viene formulata dal medico sulla base della descrizione dei sintomi, della loro durata, della modalità di comparsa e della completa reversibilità.
Un diario degli attacchi può aiutare a registrare la successione dei sintomi, la loro durata, il rapporto con la cefalea e gli eventuali fattori associati.
Le informazioni riportate in questa pagina hanno finalità divulgative e non sostituiscono la valutazione del medico.
Si definisce AURA un deficit neurologico focale dela durata di 5-60 minuti che si presenta isolato o precede immediatamente la cefalea.
L' AURA può presentarsi da sola o seguita da cefalea, e la cefalea può avere le caratteristiche dell'emicrania oppure no.
Ciò che definisce questo tipo di emicrania è l'aura, indipendentemente dalla cefalea.
L'aura più frequente è l'AURA tipica caratterizzata da un disturbo visivo, seguito o concomitante un disturbo di sensibilità, seguito o concomitante un disturbo nel parlare. La durata di 5-60 minuti va applicata a ciascuna delle fasi cliniche, quindi un aura completa nel suo insieme può durare fino a 60+60+60 minuti totali.
Vi sono altre aure più rare, quella con paralisi di una o più parti del corpo, che definisce L' EMICRANIA EMIPLEGICA, e l'aura di TIPO BASILARE, caratterizzata da sintomi neurologici simili a quelli imputabili ad una disfunzione della zona del troncoencefalo, ossia visione sdoppiata, turbe dell'equilibrio, incoordinazione, etc.
Aure emicraniche visive in alcune rappresentazioni
Ritrovarsi con un viaggio
Emicrania cronica e complicanze
L’emicrania cronica è una forma di emicrania caratterizzata da una frequenza molto elevata della cefalea.
Non significa semplicemente soffrire di emicrania da molti anni.
Il termine “cronica” indica che il dolore è presente per almeno 15 giorni al mese, da oltre tre mesi, e che almeno 8 di questi giorni presentano caratteristiche emicraniche.
QUANDO L’EMICRANIA È DEFINITA CRONICA
Secondo la Classificazione Internazionale delle Cefalee, si parla di emicrania cronica quando:
• la cefalea è presente per almeno 15 giorni al mese da più di tre mesi;
• la persona ha avuto in passato almeno cinque attacchi compatibili con emicrania senza aura e/o emicrania con aura;
• per almeno 8 giorni al mese la cefalea presenta caratteristiche emicraniche, è preceduta da aura oppure viene riconosciuta come emicrania e risponde a un farmaco specifico come un triptano.
Nei restanti giorni il dolore può essere meno intenso e assomigliare a una cefalea di tipo tensivo.
Per questo motivo, senza una registrazione accurata, la frequenza dell’emicrania può essere sottovalutata.
IL DIARIO DELLA CEFALEA
Il diario è particolarmente importante nell’emicrania cronica.
Ogni giorno dovrebbe essere indicata la presenza o l’assenza di cefalea, specificando possibilmente:
• durata e intensità del dolore;
• caratteristiche emicraniche;
• sintomi associati;
• presenza di aura;
• farmaci assunti e loro efficacia;
• eventuale comparsa del dolore al risveglio;
• ciclo mestruale e possibili fattori associati.
Il diario permette al medico di distinguere l’emicrania episodica da quella cronica e di valutare la risposta alle cure.
FATTORI ASSOCIATI ALLA CRONICIZZAZIONE
Il passaggio da emicrania episodica a cronica può essere favorito da diversi fattori, tra cui:
• elevata frequenza degli attacchi;
• uso eccessivo di farmaci per il trattamento del dolore;
• disturbi del sonno;
• ansia, depressione e stress persistente;
• sovrappeso e obesità;
• altre condizioni dolorose croniche;
• consumo eccessivo di caffeina;
• mancato riconoscimento o trattamento non adeguato della malattia.
Non tutti questi fattori sono presenti in ogni persona e alcuni possono essere modificati con un percorso terapeutico personalizzato.
USO ECCESSIVO DI FARMACI
L’assunzione troppo frequente di medicinali per il trattamento degli attacchi può contribuire al mantenimento e al peggioramento della cefalea.
La cefalea da uso eccessivo di farmaci viene diagnosticata quando il dolore è presente per almeno 15 giorni al mese e vi è un uso eccessivo regolare di farmaci sintomatici da più di tre mesi.
La soglia dipende dal tipo di medicinale:
• almeno 10 giorni al mese per triptani, derivati dell’ergot, oppioidi, analgesici di combinazione o associazioni di più classi farmacologiche;
• almeno 15 giorni al mese per paracetamolo, farmaci antinfiammatori non steroidei e altri analgesici non oppioidi.
Si contano i giorni di assunzione e non il numero complessivo di compresse.
La gestione deve essere concordata con il medico: non è consigliabile modificare autonomamente una terapia.
Una persona può ricevere contemporaneamente la diagnosi di emicrania cronica e quella di cefalea da uso eccessivo di farmaci.
LO STATO EMICRANICO
Lo stato emicranico è un attacco emicranico debilitante che dura più di 72 ore.
Il dolore e i sintomi associati sono generalmente simili a quelli degli attacchi abituali, ma risultano prolungati e particolarmente invalidanti.
Un attacco così prolungato richiede una valutazione medica, soprattutto se è diverso dagli episodi precedenti o se sono presenti vomito persistente, disidratazione o nuovi sintomi neurologici.
AURA PERSISTENTE SENZA INFARTO
È una complicanza rara nella quale uno o più sintomi dell’aura persistono per almeno una settimana, senza evidenza di infarto cerebrale agli esami di neuroimmagine.
È indispensabile escludere un ictus o altre cause neurologiche.
I sintomi dell’aura che non regrediscono nei tempi abituali richiedono pertanto una valutazione urgente.
INFARTO EMICRANICO
L’infarto emicranico è una complicanza molto rara.
Si verifica quando uno o più sintomi dell’aura persistono per oltre 60 minuti e gli esami di neuroimmagine dimostrano un’area di infarto cerebrale corrispondente.
Non tutti gli ictus che si verificano in una persona con emicrania sono infarti emicranici.
La diagnosi richiede criteri precisi e una valutazione neurologica specialistica.
CRISI EPILETTICA SCATENATA DALL’AURA EMICRANICA
In casi eccezionali, una crisi epilettica può comparire durante un attacco di emicrania con aura o entro un’ora dalla sua conclusione.
Anche questa condizione richiede una valutazione neurologica e non deve essere confusa con i sintomi dell’aura.
Al di là delle classificazioni delle condizioni standard esistono delle situazioni limite, che hanno richiesto una classificazione specifica.
Tra queste sono descritte le condizioni che determinano l'emicrania cronica, la quale sussiste qualora la cefalea sia presente per almeno 15 giorni al mese (di cui almeno 8 di emicrania) da almeno 3 mesi.
Le complicanze dell'emicrania sono:
Un ictus ischemico che si presenta in un paziente emicranico può essere diagnosticato come infarto cerebrale da altre cause con sintomatologia simil-emicranica con aura, oppure ancora come un infarto cerebrale che si verifica in corso di un tipico attacco di emicrania con aura e solo in quest'ultimo caso si può parlare Infarto emicranico. L’evento Infarto emicranico si verifica nella maggior parte dei casi a carico del circolo posteriore e nelle donne più giovani. Nei pazienti affetti da emicrania con aura è peraltro stato documentato un aumento del rischio di sviluppare un ictus ischemico.
Emicrania ed epilessia sono esempi di disturbi parossistici cerebrali.
E' è molto frequente che si verifichi cefalea di tipo emicranico durante il periodo post-critico di una crisi epilettica convulsiva, mentre solo occasionalmente compaiono convulsioni durante o successivamente all’attacco emicranico. Questo fenomeno, definito “migralepsy” (migralessia), è un evento raro, descritto in origine in soggetti affetti da Emicrania con aura.
QUANDO RIVOLGERSI RAPIDAMENTE AL MEDICO
È necessario richiedere una valutazione medica tempestiva in presenza di:
• cefalea improvvisa e molto intensa;
• cambiamento importante delle caratteristiche abituali del dolore;
• aura o altri sintomi neurologici che non regrediscono;
• debolezza muscolare, difficoltà nel parlare o perdita della vista;
• attacco che persiste per oltre 72 ore;
• vomito prolungato o impossibilità ad alimentarsi e bere;
• aumento progressivo della frequenza della cefalea;
• necessità di assumere farmaci sintomatici sempre più spesso.
L’emicrania cronica può essere trattata.
Una diagnosi accurata, la gestione dell’eventuale uso eccessivo di farmaci, la prevenzione e il controllo dei fattori associati possono ridurre la frequenza degli attacchi e migliorare la qualità della vita.
Le informazioni riportate in questa pagina hanno finalità divulgative e non sostituiscono la valutazione del medico.
Sindromi episodiche che possono essere associate all'emicrania
Questo gruppo di disturbi si verifica in pazienti che hanno anche l' emicrania senza aura o l' emicrania con aura, o che presentano un incremento della probabilità di sviluppare uno di questi disturbi. Tipicamente si verificano durante l’infanzia, ma possono comunque manifestarsi anche in età adulta. Condizioni aggiuntive che si possono verificare in questi pazienti includono episodi di chinetosi e disturbi periodici del sonno quali sonnambulismo, somniloquio, crisi di pavor nocturnus e bruxismo.
Il Disturbo gastrointestinale ricorrente è caratterizzato da almeno cinque attacchi con episodi distinti di dolore addominale e/o malessere e/o nausea e/o vomito, con un esame clinico e valutazione dell’apparato gastrointestinale normale, qualora tali sintomi non siano attribuibili ad altro disturbo. Tra questi si distinguono la sindrome del vomito ciclico e l' Emicrania addominale.
Altri due equivalenti emicranici sono la Vertigine parossistica benigna e il Torcicollo parossistico benigno
La cefalea di tipo tensivo
La cefalea di tipo tensivo è la forma di cefalea primaria più diffusa nella popolazione.
Il dolore è generalmente lieve o moderato e viene spesso descritto come una pressione, un peso o un cerchio che stringe la testa.
A differenza dell’emicrania, non ha abitualmente carattere pulsante e non peggiora svolgendo le normali attività fisiche.
Il termine “tensivo” non significa che la cefalea sia causata esclusivamente dalla tensione emotiva o dalla contrattura muscolare.
Si tratta di una malattia con meccanismi complessi, nei quali possono essere coinvolti sia i tessuti e i muscoli della testa e del collo sia i sistemi nervosi che regolano la percezione del dolore.
COME SI PRESENTA
Gli episodi possono durare da 30 minuti fino a 7 giorni.
Il dolore presenta almeno due delle seguenti caratteristiche:
• interessa generalmente entrambi i lati della testa;
• ha carattere costrittivo o gravativo, ma non pulsante;
• è di intensità lieve o moderata;
• non peggiora camminando, salendo le scale o svolgendo le normali attività quotidiane.
Nella forma episodica non sono presenti nausea o vomito.
Può essere presente una maggiore sensibilità alla luce oppure ai rumori, ma generalmente non entrambe contemporaneamente.
La persona riesce spesso a proseguire le proprie attività, anche se con maggiore fatica e riduzione della concentrazione.
LE FORME EPISODICHE
La cefalea di tipo tensivo episodica viene distinta in due forme.
. CEFALEA EPISODICA INFREQUENTE
Gli episodi si verificano mediamente meno di un giorno al mese, cioè meno di 12 giorni all’anno. È molto comune e generalmente ha un impatto limitato sulla vita della persona.
. CEFALEA EPISODICA FREQUENTE
La cefalea è presente da 1 a 14 giorni al mese, in media, per più di tre mesi.
Questa forma può interferire maggiormente con il lavoro, lo studio e le attività quotidiane e può richiedere una valutazione medica e un trattamento specifico.
LA FORMA CRONICA
Si parla di cefalea di tipo tensivo cronica quando il dolore è presente per almeno 15 giorni al mese, da oltre tre mesi.
Nella forma cronica il dolore può durare ore oppure essere continuo.
Può comparire una nausea lieve, ma non sono presenti nausea moderata o severa né vomito.
Può essere presente fotofobia oppure fonofobia, ma non entrambe contemporaneamente.
La forma cronica può determinare una significativa riduzione della qualità della vita e deve essere distinta dall’emicrania cronica e dalle cefalee secondarie.
LA DOLORABILITÀ DEI MUSCOLI PERICRANICI
In alcune persone è presente un’aumentata dolorabilità alla palpazione dei muscoli della testa, del collo e delle spalle.
Il medico può valutarla esercitando una pressione controllata su muscoli come temporali, masseteri, sternocleidomastoidei e trapezi.
La cefalea di tipo tensivo viene pertanto ulteriormente distinta in forme associate o non associate ad aumentata dolorabilità pericranica.
CEFALEA DI TIPO TENSIVO ED EMICRANIA
La cefalea di tipo tensivo e l’emicrania possono essere presenti nella stessa persona.
Distinguere i diversi attacchi è importante perché le strategie terapeutiche possono essere differenti.
Un diario della cefalea aiuta a registrare la frequenza e le caratteristiche di ogni episodio.
Rispetto alla cefalea di tipo tensivo, l’emicrania è più spesso caratterizzata da dolore pulsante, intensità maggiore, peggioramento con l’attività fisica, nausea e contemporanea sensibilità alla luce e ai rumori.
Tuttavia, nelle forme lievi o molto frequenti, la distinzione può non essere semplice e deve essere effettuata dal medico.
ATTENZIONE ALL’USO ECCESSIVO DI FARMACI
Anche nella cefalea di tipo tensivo l’assunzione troppo frequente di analgesici può favorire un aumento della frequenza del dolore e lo sviluppo di una cefalea da uso eccessivo di farmaci.
È utile annotare nel diario non soltanto i giorni di cefalea, ma anche tutti i giorni nei quali viene assunto un farmaco sintomatico.
QUANDO RIVOLGERSI AL MEDICO
È consigliabile richiedere una valutazione quando:
• gli episodi diventano frequenti o quasi quotidiani;
• il dolore interferisce con il lavoro, lo studio o il sonno;
• è necessario assumere analgesici più volte alla settimana;
• le caratteristiche della cefalea cambiano;
• compaiono nausea importante, vomito o sintomi neurologici;
• il dolore insorge improvvisamente o presenta caratteristiche insolite.
Una cefalea che assomiglia a quella di tipo tensivo può, in alcuni casi, essere provocata da un’altra condizione.
Una cefalea di nuova comparsa o significativamente modificata deve quindi essere valutata nel contesto della storia clinica della persona.
Le informazioni riportate in questa pagina hanno finalità divulgative e non sostituiscono la valutazione del medico.
La cefalea tensiva è generalmente più diffusa, più sorda e meno severa dell'emicrania. E' più difficile dirimere se una cefalea di questo genere sia la cefalea tensiva come cefalea primaria o una cefalea secondaria, date le caratteristiche cliniche meno specifiche.
I sottotipi si distinguono fonamentalmente per la frequenza, così vengono distinte forme episodiche e forme croniche, a seconda del numero di giorni al mese di cefalea.
I criteri diagnostici sono analoghi per le varie forme di cefalea tensiva, si differenziano per la frequenza, ossia meno di un giorno al mese la forma episodica, in media 1-14 giorni al mese per > 3 mesi (≥12 e <180 giorni all’anno) per la forma frequente, mentre nella forma cronica la cefalea è presente in media ≥15 giorni al mese per >3 mesi (≥180 giorni all’anno).
In ciascuna delle tre forme vengono descritte due varianti, ossia quelle associate a dolorobilità dei muscoli pericranici e quelle senza dolorabilità muscolare.
All'interno delle cefalee tensive, si distingue e specifica se vi sia o meno associata una dolorabilità dei muscoli attorno al cranio e cervicale. Quindi il termine TENSIVA non si riferisce alla presenza di contratture muscolari, ma semplicemente alle caratteristiche cliniche della cefalea stessa.
QUANDO RIVOLGERSI AL MEDICO
È consigliabile richiedere una valutazione quando:
• gli episodi diventano frequenti o quasi quotidiani;
• il dolore interferisce con il lavoro, lo studio o il sonno;
• è necessario assumere analgesici più volte alla settimana;
• le caratteristiche della cefalea cambiano;
• compaiono nausea importante, vomito o sintomi neurologici;
• il dolore insorge improvvisamente o presenta caratteristiche insolite.
Una cefalea che assomiglia a quella di tipo tensivo può, in alcuni casi, essere provocata da un’altra condizione.
Una cefalea di nuova comparsa o significativamente modificata deve quindi essere valutata nel contesto della storia clinica della persona.
Le informazioni riportate in questa pagina hanno finalità divulgative e non sostituiscono la valutazione del medico.
Una cefalea che assomiglia a quella di tipo tensivo può, in alcuni casi, essere provocata da un’altra condizione.
Una cefalea di nuova comparsa o significativamente modificata deve quindi essere valutata nel contesto della storia clinica della persona.
Le informazioni riportate in questa pagina hanno finalità divulgative e non sostituiscono la valutazione del medico.
Le TACs
Cefalea a grappolo e altre cefalee autonomico-trigeminali
CEFALEE AUTONOMICO-TRIGEMINALI
Le cefalee autonomico-trigeminali, indicate anche con la sigla TAC dall’inglese Trigeminal Autonomic Cephalalgias, sono un gruppo di cefalee primarie caratterizzate dall’associazione tra:
• dolore generalmente molto intenso e strettamente unilaterale;
• sintomi autonomici cranici localizzati prevalentemente dallo stesso lato del dolore.
Il dolore interessa soprattutto la regione intorno all’occhio, sopra l’occhio o la tempia.
In alcune persone può coinvolgere anche altre zone della testa o del volto.
QUALI SONO I SINTOMI AUTONOMICI
Durante gli attacchi possono comparire uno o più dei seguenti sintomi, generalmente dallo stesso lato del dolore:
• arrossamento dell’occhio;
• lacrimazione;
• congestione nasale;
• secrezione nasale;
• gonfiore della palpebra;
• sudorazione della fronte o del volto;
• restringimento della pupilla;
• abbassamento della palpebra;
• sensazione di orecchio pieno.
Può inoltre essere presente irrequietezza o agitazione.
Questo comportamento è particolarmente caratteristico della cefalea a grappolo: durante l’attacco la persona ha spesso difficoltà a rimanere ferma o sdraiata.
LE PRINCIPALI FORME
Le cefalee autonomico-trigeminali comprendono:
• cefalea a grappolo;
• emicrania parossistica;
• attacchi cefalalgici unilaterali nevralgiformi di breve durata, comprendenti SUNCT e SUNA;
• emicrania continua.
Queste forme condividono alcune caratteristiche, ma si distinguono soprattutto per la durata degli attacchi, la loro frequenza, l’andamento temporale e la risposta a determinati farmaci.
CEFALEA A GRAPPOLO
Provoca attacchi di dolore molto intenso o estremamente intenso, localizzato intorno all’occhio o alla tempia.
Gli attacchi non trattati durano generalmente da 15 a 180 minuti e possono presentarsi da una volta ogni due giorni fino a otto volte al giorno.
Gli episodi tendono spesso a concentrarsi in determinati periodi, chiamati grappoli o periodi attivi.
EMICRANIA PAROSSISTICA
Gli attacchi durano da 2 a 30 minuti e si verificano generalmente più di cinque volte al giorno.
La caratteristica diagnostica fondamentale è la risposta completa a dosi terapeutiche di indometacina.
Il farmaco deve essere prescritto e controllato dal medico.
SUNCT E SUNA
Sono caratterizzate da attacchi unilaterali molto brevi, della durata compresa tra 1 e 600 secondi, che possono ripetersi numerose volte durante la giornata.
Nella SUNCT sono presenti sia arrossamento dell’occhio sia lacrimazione.
Nella SUNA può essere presente uno solo di questi due sintomi oppure possono comparire altri sintomi autonomici cranici.
EMICRANIA CONTINUA
È caratterizzata da un dolore strettamente unilaterale, presente in modo continuo da più di tre mesi, sul quale si sovrappongono riacutizzazioni di maggiore intensità.
Durante le riacutizzazioni possono comparire sintomi autonomici e irrequietezza.
Possono essere presenti anche nausea, fotofobia e fonofobia.
Anche l’emicrania continua risponde completamente all’indometacina.
PERCHÉ È IMPORTANTE DISTINGUERLE
La durata degli episodi rappresenta uno degli elementi più utili:
• secondi nelle SUNCT e SUNA;
• minuti nell’emicrania parossistica;
• da 15 minuti a 3 ore nella cefalea a grappolo;
• dolore continuo nell’emicrania continua.
Anche la frequenza degli attacchi e la risposta all’indometacina contribuiscono alla diagnosi.
La presenza di lacrimazione, occhio rosso o congestione nasale non è sufficiente, da sola, per diagnosticare una cefalea autonomico-trigeminale.
Sintomi autonomici possono comparire anche durante un attacco di emicrania.
LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Alcune malattie dell’occhio, dei seni paranasali, dell’ipofisi, dei vasi sanguigni o di altre strutture intracraniche possono provocare un dolore simile.
Per questo motivo, soprattutto in presenza di una cefalea di nuova comparsa, il medico può ritenere necessari esami di neuroimmagine o ulteriori accertamenti.
La diagnosi differenziale deve considerare anche:
• emicrania;
• nevralgia del trigemino;
• cefalee secondarie;
• patologie oculari acute;
• dolori facciali e disturbi dentali.
QUANDO RICHIEDERE UNA VALUTAZIONE
È consigliabile rivolgersi al medico quando compaiono attacchi ripetuti di dolore molto intenso e unilaterale, soprattutto se associati ad arrossamento dell’occhio, lacrimazione, alterazioni della pupilla o abbassamento della palpebra.
Una valutazione urgente è necessaria se il dolore è improvviso e mai provato prima, se sono presenti perdita della vista, febbre, debolezza, disturbi del linguaggio, perdita di coscienza oppure altri sintomi neurologici persistenti.
Le informazioni riportate in questa pagina hanno finalità divulgative e non sostituiscono la valutazione del medico.
La caratteristica comune di queste cefalee è la presenza di sintomi disautonomici trigeminali (Trigeminal Autonomic Cephalalgias), ossia arrosamento congiuntivale, lacrimazione, congestione nasale, rinorrea, gonfiore della palpebra, riduzione della rima palpebrale, dilatazione o restrizione della pupilla, sudorazione di una zona del volto.
La distinzione tra i tre tipi di TACs è fondamentalmente quella della durata di ciscun attacco, di 15-180 minuti per la cefalea a grappolo, 2-30 minuti per l'emicrania parossistica, 5-240 secondi la SUNCT (Short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing). Un'altra differenza è il numero di attacchi nela giornata, che sono tanti di più quanto meno dura il singolo evento.
La cefalea a grappolo
La cefalea a grappolo
Sfatiamo un mito.
Il termine "grappolo" non vuol dire che è una zona del viso particolare che è colpito, ma che gli attacchi in genere ricorrono quotidianamente per un grappolo di giorni consecutivi, in genere per 1-2 mesi, più spesso a primavera e autunno.
Anche in questo tipo di cefalea vi possono essere forme episodiche o croniche.
La cefalea a grappolo è una cefalea primaria appartenente al gruppo delle cefalee autonomico-trigeminali.
È caratterizzata da attacchi di dolore estremamente intenso, strettamente unilaterale, localizzato soprattutto intorno all’occhio, sopra l’occhio o nella regione temporale.
Gli attacchi sono accompagnati da sintomi autonomici cranici dallo stesso lato del dolore e frequentemente da una marcata irrequietezza.
COME SI PRESENTA L’ATTACCO
Il dolore è di intensità severa o molto severa.
Può raggiungere rapidamente la massima intensità ed essere descritto come penetrante, trafittivo, bruciante o come una pressione insopportabile dietro l’occhio.
In assenza di trattamento, ogni attacco dura generalmente da 15 a 180 minuti.
La frequenza può variare da un attacco ogni due giorni fino a otto attacchi al giorno.
Durante una parte del periodo attivo, la durata e la frequenza degli episodi possono essere differenti rispetto a questi valori.
I SINTOMI ASSOCIATI
Durante l’attacco è presente almeno uno dei seguenti sintomi o segni, generalmente dallo stesso lato del dolore:
• arrossamento dell’occhio;
• lacrimazione;
• congestione nasale;
• secrezione nasale;
• gonfiore della palpebra;
• sudorazione della fronte o del volto;
• restringimento della pupilla;
• abbassamento della palpebra.
Può inoltre comparire una sensazione di orecchio pieno.
In alcuni casi i sintomi autonomici sono poco evidenti o possono essere assenti, ma la persona presenta una caratteristica sensazione di irrequietezza o agitazione.
IL COMPORTAMENTO DURANTE L’ATTACCO
A differenza di chi soffre di emicrania e tende spesso a rimanere fermo in una stanza buia, la persona con cefalea a grappolo ha generalmente difficoltà a stare immobile.
Può camminare avanti e indietro, dondolarsi, comprimere la zona dolente o assumere posizioni particolari nel tentativo di ottenere sollievo.
La grande intensità del dolore e l’agitazione durante l’attacco rappresentano elementi clinici importanti.
PERCHÉ SI CHIAMA “A GRAPPOLO”
Gli attacchi tendono a concentrarsi in periodi attivi, chiamati grappoli, che possono durare settimane o mesi.
Durante un grappolo gli episodi si presentano con regolarità, spesso ogni giorno e talvolta più volte nello stesso giorno.
Tra un grappolo e l’altro possono trascorrere mesi o anni senza dolore.
In alcune persone, tuttavia, le remissioni sono brevi o assenti.
RITMO CIRCADIANO E STAGIONALE
Gli attacchi possono manifestarsi a orari simili, anche durante il sonno.
I periodi attivi possono inoltre ripresentarsi nello stesso periodo dell’anno.
Questa regolarità suggerisce il coinvolgimento dei sistemi cerebrali che regolano i ritmi biologici.
La periodicità circadiana o stagionale è frequente, ma non è indispensabile per formulare la diagnosi.
FORMA EPISODICA
Nella cefalea a grappolo episodica gli attacchi si presentano in periodi attivi della durata compresa tra 7 giorni e un anno, quando non trattati.
Per la classificazione ICHD-3, almeno due periodi attivi devono essere separati da remissioni senza dolore della durata di almeno tre mesi.
Nella pratica, i grappoli durano spesso da alcune settimane a pochi mesi.
FORMA CRONICA
Nella cefalea a grappolo cronica gli attacchi si verificano per almeno un anno:
• senza periodi di remissione; oppure
• con remissioni che durano meno di tre mesi.
La forma episodica può trasformarsi in cronica e quella cronica può successivamente assumere un andamento episodico.
I POSSIBILI FATTORI SCATENANTI
Durante il periodo attivo alcuni fattori possono provocare un attacco.
Il più noto è l’alcol, che può scatenare rapidamente il dolore durante il grappolo ma non necessariamente durante la remissione.
Anche alcune sostanze vasodilatatrici, come la nitroglicerina, possono provocare un attacco.
I fattori scatenanti non rappresentano però la causa della malattia.
LA DIAGNOSI
La diagnosi è clinica e si basa sulle caratteristiche del dolore, sulla durata e sulla frequenza degli attacchi, sui sintomi autonomici e sul comportamento della persona durante l’episodio.
Un diario della cefalea può aiutare a registrare:
• orario di comparsa;
• durata dell’attacco;
• lato interessato;
• sintomi autonomici;
• eventuali fattori scatenanti;
• farmaci utilizzati e loro efficacia;
• inizio e conclusione del periodo attivo.
Poiché alcune malattie oculari, vascolari, ipofisarie o intracraniche possono produrre sintomi simili, il medico può richiedere una risonanza magnetica o altri accertamenti, soprattutto al primo inquadramento o in presenza di caratteristiche atipiche.
CEFALEA A GRAPPOLO ED EMICRANIA
Entrambe possono causare dolore unilaterale intenso e sintomi come nausea, fotofobia e fonofobia.
Nella cefalea a grappolo, tuttavia, gli attacchi sono generalmente più brevi, più frequenti e associati a sintomi autonomici marcati e irrequietezza.
Le due malattie possono coesistere nella stessa persona e devono essere riconosciute separatamente.
QUANDO RICHIEDERE UNA VALUTAZIONE URGENTE
Un dolore molto intenso intorno all’occhio deve essere valutato urgentemente quando:
• compare per la prima volta in modo improvviso;
• è associato a perdita o riduzione della vista;
• l’occhio rimane persistentemente rosso e dolente;
• sono presenti febbre, confusione o perdita di coscienza;
• compaiono debolezza, disturbi del linguaggio o altri sintomi neurologici persistenti;
• le caratteristiche degli attacchi cambiano significativamente.
La cefalea a grappolo dispone di trattamenti specifici per interrompere gli attacchi e prevenirne la ricomparsa.
La terapia deve essere impostata dal medico in base alle caratteristiche della persona e all’andamento della malattia.
Le informazioni riportate in questa pagina hanno finalità divulgative e non sostituiscono la valutazione del medico.
Gli attacchi si manifestano in periodi attivi, denominati “grappoli”, della durata di settimane o mesi e sono intervallati da fasi di remissione della durata di mesi o anni.
Circa il 10-15% dei soggetti presenta la forma di cefalea a grappolo cronica senza periodi di remissione.
Il dolore generalmente raggiunge la massima intensità nella regione orbitaria, sovraorbitaria, temporale, ma può estendersi a interessare altre aree del capo.
Negli attacchi più intensi il dolore diventa pressoché insopportabile. Il paziente di solito non riesce a stare disteso ed è tipico il camminare avanti e indietro. Il dolore tende a ripresentarsi dallo stesso lato nel periodo attivo.
Durante i periodi attivi nella forma episodica e in ogni momento della cefalea a grappolo cronica, gli attacchi si manifestano con regolarità e possono essere scatenati da alcol, istamina o nitroglicerina.
L’età all’esordio si colloca in genere tra 20 e 40 anni.
Per motivi ancora sconosciuti la prevalenza è 3 volte maggiore negli uomini rispetto alle donne. Gli attacchi di cefalea a grappolo si associano a un’attivazione della sostanza grigia dell’ipotalamo posteriore.
In circa il 5% dei casi la Cefalea a grappolo viene trasmessa geneticamente (autosomica dominante).
Sono stati segnalati pazienti affetti da Cefalea a grappolo e Nevralgia trigeminale e alcuni casi con cefalea a grappolo ed emicrania. Questi pazienti vanno classificati con entrambe le diagnosi. L’importanza di questa osservazione risiede nel fatto che entrambe le condizioni vanno trattate adeguatamente per poter essere efficaci sulla sintomatologia.
La cefalea a grappolo cronica può esordire de novo oppure evolvere da una forma episodica, e viceversa.
EMICRANIA PAROSSISTICA, SUNCT/SUNA ED EMICRANIA CONTINUA
L’emicrania parossistica, la SUNCT, la SUNA e l’emicrania continua appartengono al gruppo delle cefalee autonomico-trigeminali.
Sono caratterizzate da dolore unilaterale associato a sintomi autonomici cranici dallo stesso lato, ma presentano importanti differenze nella durata e nella frequenza degli attacchi e nella risposta ai farmaci.
Riconoscere queste differenze è fondamentale per formulare la diagnosi corretta.
EMICRANIA PAROSSISTICA
L’emicrania parossistica provoca attacchi di dolore severo, strettamente unilaterale, localizzato prevalentemente intorno all’occhio, sopra l’occhio o nella regione temporale.
Gli attacchi durano da 2 a 30 minuti e si verificano generalmente più di cinque volte al giorno.
In alcuni periodi possono tuttavia essere meno frequenti.
Durante il dolore compaiono uno o più sintomi autonomici dallo stesso lato:
• arrossamento dell’occhio;
• lacrimazione;
• congestione o secrezione nasale;
• gonfiore della palpebra;
• sudorazione della fronte o del volto;
• restringimento della pupilla;
• abbassamento della palpebra.
Può essere presente anche irrequietezza o agitazione.
LA RISPOSTA ALL’INDOMETACINA
La risposta completa a dosi terapeutiche di indometacina è una caratteristica essenziale per la diagnosi di emicrania parossistica.
Questo significa che gli attacchi devono scomparire quando il farmaco viene assunto alla dose adeguata indicata dal medico.
L’indometacina non deve essere assunta autonomamente come prova diagnostica.
Può causare effetti indesiderati gastrointestinali, renali e cardiovascolari e presenta controindicazioni e interazioni con altri medicinali.
La prescrizione, la protezione gastrica eventualmente necessaria e il monitoraggio devono essere stabiliti dal medico.
FORMA EPISODICA E FORMA CRONICA
Nella forma episodica gli attacchi si presentano in periodi attivi della durata compresa tra 7 giorni e un anno, separati da remissioni di almeno tre mesi.
Nella forma cronica gli attacchi persistono per oltre un anno senza remissione oppure con remissioni inferiori a tre mesi.
SUNCT E SUNA
Le sigle SUNCT e SUNA identificano attacchi cefalalgici unilaterali nevralgiformi di breve durata associati a sintomi autonomici cranici.
Gli attacchi durano da 1 a 600 secondi e possono presentarsi come una singola fitta, una serie di fitte oppure con un andamento a dente di sega.
La frequenza è di almeno un attacco al giorno durante il periodo attivo, ma in molti casi gli episodi possono ripetersi numerose volte nella stessa giornata.
Il dolore è di intensità moderata o severa e interessa soprattutto la regione orbitaria, sovraorbitaria, temporale o altre aree innervate dal nervo trigemino.
SUNCT
Nella SUNCT gli attacchi sono associati contemporaneamente a:
• arrossamento dell’occhio;
• lacrimazione.
Entrambi i fenomeni compaiono dallo stesso lato del dolore.
SUNA
Nella SUNA può essere presente:
• arrossamento dell’occhio senza lacrimazione;
• lacrimazione senza arrossamento dell’occhio;
• oppure uno o più altri sintomi autonomici cranici.
La distinzione tra SUNCT e SUNA si basa quindi soprattutto sulle caratteristiche dei sintomi oculari associati.
POSSIBILI FATTORI SCATENANTI DI SUNCT E SUNA
Gli attacchi possono essere spontanei oppure provocati da stimoli come:
• toccare il volto o il cuoio capelluto;
• lavarsi il viso;
• masticare;
• parlare;
• deglutire;
• tossire;
• muovere il collo.
Questa caratteristica può ricordare la nevralgia del trigemino.
Nelle SUNCT e SUNA, tuttavia, sono generalmente presenti sintomi autonomici cranici più evidenti e gli attacchi possono essere scatenati ripetutamente senza il tipico periodo refrattario della nevralgia trigeminale.
FORMA EPISODICA E FORMA CRONICA DI SUNCT E SUNA
Nelle forme episodiche gli attacchi si concentrano in periodi attivi della durata compresa tra 7 giorni e un anno, separati da remissioni di almeno tre mesi.
Nelle forme croniche gli attacchi persistono per oltre un anno senza remissione oppure con remissioni inferiori a tre mesi.
EMICRANIA CONTINUA
L’emicrania continua è caratterizzata da un dolore persistente, strettamente unilaterale, presente quotidianamente da più di tre mesi.
Il dolore di fondo può avere intensità variabile ed è accompagnato da riacutizzazioni durante le quali diventa moderato o severo.
Durante le fasi di peggioramento possono comparire:
• arrossamento dell’occhio o lacrimazione;
• congestione o secrezione nasale;
• gonfiore della palpebra;
• sudorazione della fronte o del volto;
• restringimento della pupilla o abbassamento della palpebra;
• irrequietezza o agitazione;
• peggioramento del dolore con il movimento.
Possono essere presenti anche nausea, fotofobia e fonofobia, sintomi che possono far pensare erroneamente a un’emicrania cronica.
EMICRANIA CONTINUA E INDOMETACINA
Anche nell’emicrania continua la risposta completa all’indometacina rappresenta un criterio diagnostico fondamentale.
La necessità di una risposta completa distingue questa forma da altre cefalee unilaterali persistenti.
La prova terapeutica deve essere programmata e monitorata dal medico.
FORMA REMITTENTE E FORMA NON REMITTENTE
Nella forma remittente il dolore continuo è interrotto da periodi di remissione della durata di almeno 24 ore.
Nella forma non remittente il dolore è quotidiano e continuo da almeno un anno, senza periodi liberi dal dolore della durata di 24 ore o più.
COME SI DISTINGUONO
La durata del dolore costituisce un elemento essenziale:
• emicrania parossistica: attacchi da 2 a 30 minuti;
• SUNCT e SUNA: attacchi da 1 a 600 secondi;
• emicrania continua: dolore continuo da oltre tre mesi, con riacutizzazioni.
La risposta completa all’indometacina è richiesta per la diagnosi di emicrania parossistica e di emicrania continua, ma non costituisce il criterio diagnostico di SUNCT e SUNA.
LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Queste cefalee devono essere distinte da:
• cefalea a grappolo;
• emicrania;
• nevralgia del trigemino;
• altre cefalee unilaterali persistenti;
• patologie oculari;
• malattie dell’ipofisi, della regione posteriore del cranio, dei vasi sanguigni o di altre strutture intracraniche.
La valutazione specialistica e gli esami di neuroimmagine possono essere necessari per escludere forme secondarie che imitano queste sindromi.
QUANDO RICHIEDERE UNA VALUTAZIONE URGENTE
È necessario richiedere una valutazione urgente se il dolore:
• compare improvvisamente per la prima volta;
• è associato a perdita o riduzione della vista;
• è accompagnato da debolezza, disturbi del linguaggio, confusione o perdita di coscienza;
• si associa a febbre o rigidità del collo;
• cambia improvvisamente caratteristiche;
• non corrisponde più al quadro abituale.
Le informazioni riportate in questa pagina hanno finalità divulgative e non sostituiscono la valutazione del medico.
La sigla SUNCT sta ad indicare " Short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks", ossia attacchi di cefalea con dolore di tipo nevralgico e di breve durata. Gli attacchi di durata più protratta sono caratterizzati da fitte multiple o con andamento a dente di sega. Nella classificazione ICHD-3 si riconoscono due sottotipi di SUNCT, la forma "Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection and Tearing ", cioè con arrossamento congiuntivale e lacrimazione, e la forma "Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with cranial Autonomic symptoms " detta anche (SUNA)". Queste potrebbero essere in realtà l'una la sottoforma dell'altra, ma è possibile classificarle separatamente. Generalmente questi tipi di cefalea non hanno periodi refrattari, a differenza per esempio di quanto generalmente avviene per la nevralgia del trigemino.
Come principio generale questi tipi di cefalee sono incluse tra le cefalee primarie. Esistono peraltro varie segnalazioni di quadri clinicamente analoghi e correlati a cause organiche, ossia altre malattie che sono all'origine del dolore. Secondo i dati della letteratura, la causa organica che più frequentemente si manifesta con cefalea simile alla SUNCT, è rappresentata da una lesione in fossa cranica posteriore, ciè nella regione posteriore all'interno del cranio.
Sono stati descritti dei pazienti nei quali coesistono forme di cefalea come la SUNCT e la Nevralgia trigeminale, e altri pazianti in cui coesistono SUNCT e Cefalea a grappolo per i quali il significato fisiopatologico di questa associazione è ancora ignoto.
A differenza della cefalea a grappolo, nell' emicrania parossistica non vi è predominanza nel sesso maschile. L’esordio si colloca abitualmente nell’età adulta, anche se sono stati segnalati casi in età infantile.
Si possono avere forme episodiche e forme croniche; in questo caso vi è assenza di un periodo di remissione, o la remissione deve essere inferiore a 1 mese per almeno 1 anno.
A volte l'emicrania parossistica si associa alla nevralgia trigeminale e la distinzione delle due forme è importante per poterle trattare entrambe in modo distinto.
Anche nel caso dell'emicrania continua si parla di quella che in inglese è detta Hemicrania, e non della Migraine. , la forma che comunemente intendiamo come emicrania in italiano. Questa cefalea è sempre una TACs, ossia prevede l'esistenza di sintomi che esprimono una disfunzione del sistema trigeminale.
Ne esiste una forma remittente
La cefalea non è quotidiana o continua ma è interrotta da periodi di remissione di almeno un giorno senza trattamento
e una forma non remittente
La cefalea è quotidiana e continua per almeno 1 anno senza periodi di remissione di almeno 1 giorno.
Emicrania non emicrania !
La confusione nasce dall'italiano. Infatti in inglese questo problema non si pone.
Ciò che normalmente chiamiamo emicrania, con o senza aura, in inglese è denominata Migraine. Quest'altro tipo di cefalea, l'emicrania parossistica, in inlgese è invece detto Hemicrania. Quindi è confusione solo italiana.
In questa forma di cefalea i sintomi emicranici come la fotofobia e la fonofobia sono di frequente riscontro. Essa è inclusa nel capitolo delle TACs per la tipica unilateralità del dolore e dei sintomi autonomici quando presenti.
Le neuroimmagini hanno dimostrato importanti sovrapposizioni nelle cefalee descritte in questo capitolo, in particolare l’attivazione della sostanza grigia nell’ipotalamo posteriore, una regione cerebrale atta a registrare ed elaborare i sintomi del dolore.Inoltre, 3.4 Emicrania continua e 3.2 Emicrania parossistica condividono la risposta assoluta all’indometacina.
Altre cefalee primarie
La Classificazione Internazionale delle Cefalee comprende alcune cefalee primarie meno comuni, caratterizzate da particolari fattori scatenanti, dalla sede circoscritta del dolore o da uno specifico andamento temporale.
Prima di definire queste cefalee come primarie è necessario verificare che non siano provocate da un’altra malattia.
Questa precauzione è particolarmente importante quando il dolore compare improvvisamente, durante uno sforzo, con la tosse o durante l’attività sessuale.
Le altre cefalee primarie necessitano l'esclusione di malattie neurologiche potenzialmente pericolose. Fondamentalmente l'attenzione si deve porre nei confronti di alcune malattie circolatorie dell'interno del cranio e la diagnostica neuroradiologica funge da elemento principale per escludere tali malattie.
Oltre alle forme principali, vengono descritte diverse altre forma di cefalee non attribuite ad altre malattie e che vengono quindi incluse tra le forme primarie.
Alcune di queste sono scatenate da un meccanismo di aumento della pressione addominale, detta anche manovra di Valsalva. Altre associate a stimoli esterni, quali il freddo e pressione esterna, e altre ancora peculiari, quali la forma trafittiva, quella che compare nel sonno (ipnica) e la cefalea cronica quotidiana dall'esordio.
CEFALEA PRIMARIA DA TOSSE
È una cefalea provocata esclusivamente dalla tosse, dallo starnuto, dallo sforzo per evacuare, dal sollevamento di un peso o da altre manovre che aumentano la pressione all’interno del torace e dell’addome.
Il dolore:
• compare improvvisamente subito dopo lo stimolo;
• raggiunge rapidamente la massima intensità;
• dura da un secondo fino a due ore.
Una cefalea da tosse può essere provocata anche da condizioni neurologiche, in particolare da alterazioni della fossa cranica posteriore come la malformazione di Chiari, oppure da altre patologie intracraniche o vascolari.
Per questo motivo, soprattutto alla prima comparsa, sono generalmente necessari una valutazione medica e appropriati esami di neuroimmagine.
CEFALEA PRIMARIA DA ATTIVITÀ FISICA
Compare esclusivamente durante o dopo un esercizio fisico intenso e prolungato.
Può manifestarsi durante la corsa, il sollevamento di pesi o altre attività impegnative.
Il dolore può essere pulsante e durare meno di 48 ore.
Alla prima comparsa è necessario escludere condizioni secondarie, soprattutto se il dolore è improvviso, particolarmente intenso o accompagnato da sintomi neurologici, vomito, perdita di coscienza oppure dolore al collo.
CEFALEA PRIMARIA ASSOCIATA ALL’ATTIVITÀ SESSUALE
È provocata esclusivamente dall’attività sessuale.
Il dolore può:
• aumentare gradualmente con l’eccitazione;
• oppure comparire improvvisamente con intensità esplosiva poco prima o durante l’orgasmo.
Può durare da un minuto a 24 ore quando è severo e fino a 72 ore quando persiste con intensità lieve.
Al primo episodio, soprattutto quando il dolore è improvviso ed esplosivo, è obbligatorio escludere un’emorragia subaracnoidea, una dissezione arteriosa e la sindrome da vasocostrizione cerebrale reversibile.
Anche episodi esplosivi ripetuti durante l’attività sessuale richiedono una valutazione urgente.
CEFALEA A ROMBO DI TUONO
La cefalea a rombo di tuono è un dolore molto intenso che raggiunge la massima intensità in meno di un minuto e dura almeno cinque minuti.
Può essere il sintomo di condizioni gravi, tra cui:
• emorragia subaracnoidea o intracerebrale;
• sindrome da vasocostrizione cerebrale reversibile;
• trombosi venosa cerebrale;
• dissezione arteriosa;
• aneurisma o altra malformazione vascolare;
• apoplessia ipofisaria;
• meningite;
• ipotensione intracranica spontanea.
La cefalea primaria a rombo di tuono è una diagnosi di ultima istanza, formulabile soltanto dopo avere escluso in modo adeguato tutte le possibili cause secondarie.
Una cefalea improvvisa che raggiunge immediatamente la massima intensità deve essere considerata un’urgenza medica.
CEFALEA DA STIMOLO FREDDO
È provocata dall’applicazione di uno stimolo freddo sulla testa oppure dall’ingestione o inalazione di sostanze fredde.
Un esempio comune è il dolore frontale che compare mangiando rapidamente un gelato o bevendo una bevanda molto fredda.
Il dolore compare in stretta relazione con lo stimolo e regredisce dopo la sua rimozione.
CEFALEA DA PRESSIONE ESTERNA
È provocata dalla pressione o dalla trazione esercitata sul cuoio capelluto o sulla fronte.
Può essere associata, per esempio, all’uso prolungato di:
• caschi;
• cappelli o fasce molto stretti;
• occhiali da nuoto;
• dispositivi di protezione;
• acconciature che esercitano una trazione persistente.
Il dolore è più intenso nella zona sottoposta alla pressione e tende a risolversi dopo la rimozione dello stimolo.
La Cefalea primaria da tosse è di solito bilaterale e posteriore, colpisce prevalentemente pazienti di età superiore a 40 anni.
Esiste una correlazione significativa tra la frequenza dei colpi di tosse e l’intensità della cefalea.
Sono stati descritti sintomi associati quali vertigine, nausea e disturbi del sonno in circa 2/3 dei pazienti.
Nel 40% dei casi questa cefalea è però sintomatica, ossia secondaria a un altra malattia; la più frequente è la malformazione di Arnold-Chiari (descritta nelle cefalee secondarie), ma è anche descritta in altre malattie del cervello, cranio e delle arterie dei tronchi sovra aortici e del circolo cerebrale.
In questi casi è molto importante la neuroradiologia, che riveste un ruolo importante nella ricerca di possibili lesioni o anomalie intracraniche, soprattutto nel caso si tratti di bambini.
Le temperature elevate e l’altitudine favoriscono l’insorgenza della Cefalea primaria da attività fisica.
Descritta nello studio Vaga, essa aveva carattere pulsante nella maggior parte delle persone valutate nello studio e negli adolescenti aveva un durata breve (minore di 5 minuti) nella metà circa dei casi.
Esistono casi sintomatici, per cui anche in questo caso è fondamentale escludere malattie circolatorie cerebrali.
La cefalea primaria associata a attività sessuale ha un decorso cronico nel 40% dei casi. Essa si può presentare a qualsiasi età con vita sessuale attiva.
Affligge più spesso gli uomini(con rapporto M/F compreso tra 1,2:1 e 3:1), non è correlata al tipo di attività sessuale.
Generalmente la localizzazione del dolore al capo bilaterale (in 2/3 dei casi) e spesso è nucale (nell’80% dei casi).
Nelle forme primarie non sono presenti disturbi della coscienza, vomito o sintomi di tipo visivo, sensitivo o motorio (che possono essere presenti nelle forme sintomatiche), nè sintomi da disfunzione del sistema nervoso autonomico.
Al primo episodio di cefalea da attività sessuale è indispensabile escludere patologie neurologiche potenzialmente pericolose, fondamentalmente a carico della circolazione.
E' in questi casi importante rivolgersi al medico e valutare l'esecuzione di esami diagnostici neuroradiologici.
Da considerare la possibilità di non evidenza della vasocostrizione in fase precoce, per cui possono essere necessari successivi controlli.
Le evidenze che possa esistere una forma di cefalea a rombo di tuono primaria sono scarse.
E' imperativo ricercare quindi una causa sottostante in modo rapido e completo.
Le cause più comuni sono le patologie vascolari acute, e seconariamente malattie infettive e da alterazione della pressione del liquor nel cranio.
L'esposizione a stimoli freddi causa in alcuni pazienti una cefalea da freddo, cefalea intensa, di breve durata, trafittiva, localizzata al centro della fronte, o in alcuni casi temporale, frontale o retro-orbitaria.
Cefalea da pressione esterna. Alcune cefalee si possono presentare in occasione dell'applicazione di pressione o trazione al capo. Generalmente si presenta nella zona in cui è stata applicata la trazione / pressione e cessa al termine del fenomeno. Un esempio frequente si vede nelle donne che portano acconciature con i capelli molto tirati.
CEFALEA TRAFITTIVA PRIMARIA
È caratterizzata da fitte dolorose spontanee, molto brevi e localizzate, spesso descritte come punture o colpi di spillo.
Ogni fitta dura generalmente pochi secondi.
Gli episodi possono presentarsi singolarmente o ripetersi, con frequenza irregolare, da una a numerose volte al giorno.
Non sono presenti sintomi autonomici cranici come lacrimazione, occhio rosso o congestione nasale.
Se le fitte rimangono sempre localizzate nello stesso punto, è necessario escludere alterazioni strutturali della zona interessata o del nervo corrispondente.
CEFALEA NUMMULARE
La cefalea nummulare interessa esclusivamente una piccola area del cuoio capelluto, nettamente delimitata, rotonda o ellittica e con un diametro compreso generalmente tra 1 e 6 centimetri.
La forma e le dimensioni dell’area dolorosa rimangono costanti nel tempo. Il dolore può essere continuo o intermittente, generalmente lieve o moderato, ma può presentare riacutizzazioni.
Nella zona interessata possono comparire sensibilità aumentata, formicolii, riduzione della sensibilità o dolore provocato da un contatto normalmente non doloroso.
Prima della diagnosi devono essere escluse alterazioni dermatologiche, ossee o di altre strutture sottostanti.
CEFALEA IPNICA
La cefalea ipnica compare esclusivamente durante il sonno e provoca il risveglio.
Viene talvolta definita “cefalea sveglia” o “cefalea della sveglia” perché può ripresentarsi a orari simili durante la notte.
Secondo i criteri diagnostici:
• si verifica almeno 10 giorni al mese per più di tre mesi;
• dura da 15 minuti fino a 4 ore dopo il risveglio;
• non è associata a sintomi autonomici cranici o irrequietezza.
Prima della diagnosi devono essere escluse altre cause di cefalea notturna, come apnea ostruttiva del sonno, ipertensione notturna, ipoglicemia, uso eccessivo di farmaci e malattie intracraniche.
CEFALEA QUOTIDIANA PERSISTENTE DI NUOVA INSORGENZA
La cefalea quotidiana persistente di nuova insorgenza è indicata anche con la sigla NDPH, dall’inglese New Daily Persistent Headache.
La persona ricorda chiaramente il giorno o il periodo preciso in cui il dolore è iniziato.
La cefalea diventa quotidiana e continua entro 24 ore dall’esordio e persiste per più di tre mesi.
Il dolore può avere caratteristiche simili all’emicrania, alla cefalea di tipo tensivo oppure presentare elementi di entrambe.
L’esordio chiaramente ricordato e la presenza del dolore continuo fin dall’inizio distinguono la NDPH dall’emicrania cronica e dalla cefalea di tipo tensivo cronica, che generalmente aumentano di frequenza nel corso del tempo.
Prima di formulare la diagnosi è necessario escludere cefalee secondarie, comprese quelle associate a variazioni della pressione del liquido cerebrospinale, infezioni, traumi e patologie vascolari.
L’IMPORTANZA DELLA DIAGNOSI DIFFERENZIALE
In queste forme il fattore scatenante o l’aspetto particolare del dolore possono suggerire la diagnosi, ma non dimostrano da soli che la cefalea sia primaria.
La valutazione medica è particolarmente importante quando il dolore:
• compare per la prima volta;
• insorge improvvisamente e raggiunge subito la massima intensità;
• è provocato da tosse, sforzo o attività sessuale;
• diventa quotidiano fin dal primo giorno;
• rimane sempre localizzato nello stesso punto;
• è associato a febbre, vomito, rigidità del collo o perdita di coscienza;
• si accompagna a disturbi della vista, debolezza, difficoltà nel parlare o altri sintomi neurologici.
Le informazioni riportate in questa pagina hanno finalità divulgative e non sostituiscono la valutazione del medico.
Un'altra forma episodica è la cefalea trafittiva che consta nella comparsa di fitte con dolore della durata di pochi secondi, raramente di più, fino a 2 minuti. In casi rari, le fitte si ripetono per giorni. La sede è in genere variabile; in 1/3 dei pazienti la sede è fissa e in questo caso è opportuno escludere la presenza di lesioni strutturali nella sede del dolore o nei nervi cranici del territorio interessato.
Nella cefalea nummulare l’area dolorosa può avere qualsiasi localizzazione ma è più spesso localizzata in regione parietale. Generalmente si tratta di un dolore lieve o moderato, che si può acuire in occasione di alcuni stimoli. Nel 75% dei casi questo tipo di cefalea ha un andamento cronico oltre i 3 mesi, mentre a volte è limitata nel tempo. Nella zona in cui viene percepito il dolore, si manifestano anche altre alterazioni tattili, con riduzione di sensibilità, percezione di formicolio ed altro ancora. Essendo una forma molto localizzata vanno escluse eventuali malattie locali anche dermatologiche.
La cefalea ipnica ti attacca nel sonno. In genere esordisce dopo i 50 anni. Per lo più il dolore è lieve o moderato, ma è severo in 1/5 dei pazienti. la sede è bilaterale in circa 2/3 dei casi. le caratteristiche possono essere sia di tipo tensivo che emicranico con nausea.
L'età più avanzata fa entrare i pazienti in un fascia di vita in cui possono comparire altre malattie che possono a loro volta provocare cefalea ad esordio notturno. Vanno quindi considerate altre cause, come ad esempio le cefalee autonomiche trigeminali, la sindrome da apnee notturne, l’ipertensione arteriosa notturna, l’ipoglicemia ed uso eccessivo di farmaci, vanno inoltre escluse eventuali lesioni intracraniche. Il trattamento con litio, caffeina, melatonina e indometacina si è dimostrato efficace in molti casi descritti.
Nella New Daily Persistent Headache, la cefalea cronica persistente fin dall'esordio, i pazienti con questa cefalea invariabilmente ricordano il momento di esordio e lo possono riportare in modo accurato; in caso contrario, deve essere posta un’altra diagnosi. Le caratteristiche cliniche ricordano sia l' Emicrania che la Cefalea di tipo tensivo. Essa va posta in diagnosi differenziale fondamentalmente con le altre cefalee croniche, sia primarie che secondarie. Ne sono stati descritti due sottotipi:
uno autolimitante che tipicamente si risolve nell’ arco di mesi senza trattamento, ed uno refrattario che è resistente a strategie terapeutiche anche aggressive.
QUANDO RIVOLGERSI AL MEDICO
La maggior parte delle cefalee è primaria e non dipende da una lesione o da un’altra malattia.
In alcuni casi, tuttavia, il mal di testa può essere il sintomo di una condizione che richiede accertamenti o un trattamento urgente.
I cosiddetti segnali d’allarme non indicano necessariamente la presenza di una malattia grave, ma suggeriscono la necessità di una valutazione medica adeguata.
QUANDO RICHIEDERE ASSISTENZA IMMEDIATA
È necessario richiedere assistenza immediata quando la cefalea:
• compare improvvisamente e raggiunge la massima intensità in meno di un minuto;
• è descritta come il mal di testa più violento mai provato;
• è associata a debolezza o perdita di sensibilità a un lato del corpo;
• si accompagna a difficoltà nel parlare, comprendere, camminare o mantenere l’equilibrio;
• è associata a confusione, marcata sonnolenza, svenimento o perdita di coscienza;
• si accompagna a una crisi epilettica;
• è associata a perdita improvvisa o significativa riduzione della vista;
• compare con febbre elevata, rigidità del collo o un’eruzione cutanea;
• insorge dopo un trauma cranico ed è accompagnata da sintomi nuovi o progressivamente più intensi;
• è associata a un occhio molto dolente e rosso, soprattutto se la vista è ridotta.
CEFALEA IMPROVVISA O “A ROMBO DI TUONO”
Una cefalea che raggiunge la massima intensità in meno di un minuto deve essere considerata un’urgenza.
Questo tipo di dolore può essere causato da un’emorragia, da una patologia dei vasi sanguigni cerebrali, da una trombosi venosa, da una dissezione arteriosa o da altre condizioni neurologiche.
La diagnosi di cefalea primaria a rombo di tuono può essere formulata soltanto dopo che tutte le possibili cause secondarie sono state escluse.
SINTOMI NEUROLOGICI
Una valutazione urgente è necessaria quando il mal di testa è associato a:
• debolezza o paralisi;
• perdita di sensibilità;
• difficoltà nel parlare o comprendere;
• visione doppia o perdita della vista;
• confusione o disorientamento;
• difficoltà nel camminare;
• alterazione dello stato di coscienza;
• crisi epilettica.
Alcuni sintomi possono assomigliare a un’aura emicranica.
Quando compaiono per la prima volta, hanno un esordio improvviso, durano più del solito o sono diversi dalle aure abituali, devono essere valutati tempestivamente.
FEBBRE E SEGNI SISTEMICI
La cefalea associata a febbre elevata, rigidità del collo, sonnolenza, confusione o eruzione cutanea può essere collegata a un’infezione del sistema nervoso o ad altre condizioni sistemiche.
Anche la presenza di perdita di peso inspiegata, sudorazioni notturne o malessere persistente deve essere riferita al medico.
QUANDO CONTATTARE IL MEDICO SENZA RIMANDARE
È opportuno richiedere una valutazione medica in tempi brevi quando:
• compare una cefalea nuova, soprattutto dopo i 50 anni;
• una cefalea già conosciuta cambia caratteristiche;
• il dolore aumenta progressivamente in frequenza o intensità;
• la cefalea diventa quotidiana o quasi quotidiana;
• il dolore è provocato da tosse, starnuto, sforzo fisico o attività sessuale;
• il dolore cambia significativamente passando dalla posizione sdraiata a quella eretta o viceversa;
• la cefalea compare sistematicamente al risveglio o provoca frequenti risvegli notturni;
• sono presenti dolore e sensibilità del cuoio capelluto oppure dolore alla mandibola durante la masticazione;
• compare un nuovo mal di testa durante la gravidanza o nel periodo successivo al parto;
• la persona ha una malattia oncologica, un’immunodepressione o una malattia sistemica;
• il dolore compare dopo l’introduzione di un nuovo farmaco;
• è necessario assumere farmaci sintomatici sempre più frequentemente.
GRAVIDANZA E PUERPERIO
Durante la gravidanza e nelle settimane successive al parto, una cefalea nuova, particolarmente intensa o diversa dal solito deve essere valutata.
La valutazione è urgente se il dolore è associato a pressione arteriosa elevata, disturbi visivi, vomito, confusione, crisi epilettiche, debolezza o altri sintomi neurologici.
CEFALEA E USO FREQUENTE DI FARMACI
È consigliabile consultare il medico se si assumono frequentemente analgesici, antinfiammatori, triptani o altri farmaci per il trattamento degli attacchi.
L’uso eccessivo di medicinali sintomatici può favorire un aumento della frequenza della cefalea e contribuire alla sua cronicizzazione.
È utile annotare nel diario tutti i giorni nei quali viene assunto un farmaco, indipendentemente dal numero di compresse utilizzate durante la giornata.
QUANDO PROGRAMMARE UNA VISITA
Anche in assenza di segnali d’allarme, è opportuno programmare una visita quando:
• gli attacchi sono frequenti o invalidanti;
• il dolore interferisce con lavoro, studio, sonno o vita familiare;
• i farmaci utilizzati non sono efficaci o provocano effetti indesiderati;
• la diagnosi non è chiara;
• si desidera impostare una terapia preventiva;
• la persona tende a rinunciare ad attività per paura di un nuovo attacco.
IL DIARIO DELLA CEFALEA
Prima della visita può essere utile compilare un diario indicando:
• giorni con cefalea;
• durata e intensità del dolore;
• sede e caratteristiche;
• sintomi associati;
• eventuale aura;
• possibili fattori scatenanti;
• farmaci assunti ed efficacia;
• ciclo mestruale;
• eventuali sintomi insoliti.
Queste informazioni aiutano il medico a riconoscere il tipo di cefalea, valutare la necessità di accertamenti e scegliere il trattamento più appropriato.
UN MESSAGGIO CONCLUSIVO
Avere un mal di testa frequente o intenso non significa necessariamente avere una malattia grave.
Tuttavia, una cefalea nuova, improvvisa, progressivamente diversa o associata a sintomi neurologici o sistemici non deve essere trascurata.
Una diagnosi tempestiva consente di riconoscere le forme secondarie e di trattare in modo più efficace le cefalee primarie.
Le informazioni riportate in questa pagina hanno finalità divulgative e non sostituiscono la valutazione del medico. In caso di dubbio o di sintomi importanti è opportuno rivolgersi ai servizi sanitari.
FONTI E RIFERIMENTI CLASSIFICAZIONE INTERNAZIONALE
• Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (ICHD-3). Cephalalgia. 2018;38(1):1-211. doi: 10.1177/0333102417738202.
• International Headache Society. Classificazione Internazionale delle Cefalee, 3ª edizione. Traduzione italiana dell’ICHD-3.
EPIDEMIOLOGIA E IMPATTO DELLE CEFALEE
• World Health Organization. Migraine and other headache disorders. WHO Fact Sheet. Aggiornamento 24 ottobre 2025.
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SEGNALI D’ALLARME E CEFALEE SECONDARIE
• Do TP, Remmers A, Schytz HW, et al. Red and orange flags for secondary headaches in clinical practice: SNNOOP10 list. Neurology. 2019;92(3):134-144. doi: 10.1212/WNL.0000000000006697.
• American Headache Society. Red Flags in Headache: What if it isn’t Migraine? 2021. • Schwedt TJ, Matharu MS, Dodick DW. Thunderclap headache. Lancet Neurology. 2006;5(7):621-631.
Si sottolinea inoltre che questo materiale, non deve essere utilizzato per autodiagnosi, ma solo a scopo informativo, e che
la diagnosi DEVE essere effettuata da un medico.